Психотерапия часто равняется на медицину, и в частности психиатрию, — исследования, доказательность, стандарты, организационные структуры. Это и дань истории, так как многие первопроходцы-основатели психотерапии были из врачебной среды. Это и дань времени, так как современный мир готов платить, если имеет гарантии. Психотерапевты-психологи чувствуют себя младшими братьями по сравнению с врачами-психотерапевтами и психиатрами. В этом есть своя правда, как в глубине понимания телесности, так и в ответственности перед законом, иерархии внутри любой медицинской структуры. Образование тоже вещь показательная: в рунете обещают диплом психолога за двенадцать онлайн-месяцев, что в медицине невозможно принципиально. Конечно, при стечении очень благоприятных обстоятельств можно «высидеть» шесть лет в медицинском институте, но это требует очень большого упорства.
Остается открытым вопрос, что такого принципиально ценного мы получаем из медицины для понимания психики и помощи ей. Начнем с образования. Заходя в психологию с медицинской стороны, я не вижу преимуществ. Я скорее испытывал зависть к психологам, что они могли изучать психику четыре или шесть лет, а я в разы меньше. Мне повезло, так я получил не только стандартные несколько недель психиатрии и клинической психологии, но и полгода психиатрии в субординатуре на шестом курсе. Еще два года ординатуры делают диспропорцию в соотношении изучения телесного и психического не таким выразительным — 5,5 лет к 2,5 годам. В любом случае можно сказать, что медицинские «вложения» окупились, так как психиатр воспринимается клиентом как более компетентная фигура. Медицинские знания создают свой особый фон, иногда бессознательный, который формирует специфические клинические инструменты в психотерапии. Плюс еще работа в рутинной психиатрии раскрывает без прикрас ее возможности и ограничения. Не заменяет ли это все годы изучения психологии в институте — большой вопрос.
Теперь о том, как психиатрия помогает пациентам. Мне кажется, фактор фармакологии сильно переоценен по сравнению с разговорным жанром. Без сомнения, первый много привычнее и дешевле, но не значит, что лучше для клиента. Фармакология имеет свои опасности, и ее эффективность, на мой вкус, сильно зависит от личности психиатра, точнее, его личных качеств, таких как интерес к клиенту, терпение, умение строить беседу и создавать доверительный контакт. Обычно эти навыки есть в базовой комплектации любого психотерапевта. Даже здесь, пытаясь написать о ценности наших психотерапевтических инструментов, мне невольно приходится уделять много внимания медицинской стороне вопроса. Традиции, ничего не поделаешь.
Нас, психотерапевтов, даже не важно, врачей или психологов, заставляют играть на медицинском поле — доказательность, диагнозы, эффективность, обоснованность. Мы нередко принимаем эту игру, то ли из-за уязвленного самолюбия, то ли в надежде собрать урожай с этого богатого поля. На него нас заманивают не только врачи и обыватели, но и коллеги в погоне за медицинскими благами: благодарными клиентами и ощущением профессиональной безопасности. Медицина же подкидывает нам свои проблемы, например в виде идей о побочных эффектах психотерапии. И мы хватаем эту обглоданную фармакологическую кость в попытках извлечь из неё хоть немного мяса или мозга, пусть и костного. Нам не всегда удается показать эффективность психотерапии, особенно если это касается долгосрочных исследований, но мы уже сами пытаемся доказать опасность нашей работы. А ведь она существует в каждой профессии, которая может стать источником трагедии вследствие человеческого фактора. Это побочный эффект или рабочий фон, который психотерапевтам пытаются продать как проблему?
Может быть, нам попытаться не искать черную кошку в темной комнате, даже если она там есть, а при свете подобрать трехцветного кота? Например, подумать в сторону «доказательных специалистов», а не замерять эффективность методов. Специалист сам выступает составной частью терапевтического инструмента. Если мы берем психоанализ, то на его заре перенос, контрперенос и сопротивление воспринимались как помехи. Это чисто медицинская модель, когда мы стараемся минимизировать «человеческий фактор». Но эти феномены оказались самой сутью метода и довольно быстро стали переосмыслены как неотъемлемая часть психоанализа. Как, впрочем, любой другой психотерапии и даже психиатрии. Например, К. Ясперс («Общая психопатология», 1997) сетовал, что «перенесение» сильно недооценено его коллегами-психопатологами. И это при всей его нелюбви к Фрейду и психоанализу!
Мы можем сместить наше внимание с эффективности методов на «доказательность специалистов». Может быть, в этой точке, вне зависимости от психотерапевтических направлений, мы можем найти параметры эффективности. Как-то на второй конференции «Психиатрия и психоанализ: клинические диалоги» осенью 2017 года кто-то из аудитории спросил меня, как я оцениваю эффективность специалиста. Я честно ответил, что она характеризуется наличием листа ожидания и высокого гонорара. Сейчас я бы сказал по-другому – востребованностью в обучающих программах и супервизиях: наши коллеги более компетентны в оценке профессиональной эффективности, чем наши клиенты.
Остается открытым вопрос, что такого принципиально ценного мы получаем из медицины для понимания психики и помощи ей. Начнем с образования. Заходя в психологию с медицинской стороны, я не вижу преимуществ. Я скорее испытывал зависть к психологам, что они могли изучать психику четыре или шесть лет, а я в разы меньше. Мне повезло, так я получил не только стандартные несколько недель психиатрии и клинической психологии, но и полгода психиатрии в субординатуре на шестом курсе. Еще два года ординатуры делают диспропорцию в соотношении изучения телесного и психического не таким выразительным — 5,5 лет к 2,5 годам. В любом случае можно сказать, что медицинские «вложения» окупились, так как психиатр воспринимается клиентом как более компетентная фигура. Медицинские знания создают свой особый фон, иногда бессознательный, который формирует специфические клинические инструменты в психотерапии. Плюс еще работа в рутинной психиатрии раскрывает без прикрас ее возможности и ограничения. Не заменяет ли это все годы изучения психологии в институте — большой вопрос.
Теперь о том, как психиатрия помогает пациентам. Мне кажется, фактор фармакологии сильно переоценен по сравнению с разговорным жанром. Без сомнения, первый много привычнее и дешевле, но не значит, что лучше для клиента. Фармакология имеет свои опасности, и ее эффективность, на мой вкус, сильно зависит от личности психиатра, точнее, его личных качеств, таких как интерес к клиенту, терпение, умение строить беседу и создавать доверительный контакт. Обычно эти навыки есть в базовой комплектации любого психотерапевта. Даже здесь, пытаясь написать о ценности наших психотерапевтических инструментов, мне невольно приходится уделять много внимания медицинской стороне вопроса. Традиции, ничего не поделаешь.
Нас, психотерапевтов, даже не важно, врачей или психологов, заставляют играть на медицинском поле — доказательность, диагнозы, эффективность, обоснованность. Мы нередко принимаем эту игру, то ли из-за уязвленного самолюбия, то ли в надежде собрать урожай с этого богатого поля. На него нас заманивают не только врачи и обыватели, но и коллеги в погоне за медицинскими благами: благодарными клиентами и ощущением профессиональной безопасности. Медицина же подкидывает нам свои проблемы, например в виде идей о побочных эффектах психотерапии. И мы хватаем эту обглоданную фармакологическую кость в попытках извлечь из неё хоть немного мяса или мозга, пусть и костного. Нам не всегда удается показать эффективность психотерапии, особенно если это касается долгосрочных исследований, но мы уже сами пытаемся доказать опасность нашей работы. А ведь она существует в каждой профессии, которая может стать источником трагедии вследствие человеческого фактора. Это побочный эффект или рабочий фон, который психотерапевтам пытаются продать как проблему?
Может быть, нам попытаться не искать черную кошку в темной комнате, даже если она там есть, а при свете подобрать трехцветного кота? Например, подумать в сторону «доказательных специалистов», а не замерять эффективность методов. Специалист сам выступает составной частью терапевтического инструмента. Если мы берем психоанализ, то на его заре перенос, контрперенос и сопротивление воспринимались как помехи. Это чисто медицинская модель, когда мы стараемся минимизировать «человеческий фактор». Но эти феномены оказались самой сутью метода и довольно быстро стали переосмыслены как неотъемлемая часть психоанализа. Как, впрочем, любой другой психотерапии и даже психиатрии. Например, К. Ясперс («Общая психопатология», 1997) сетовал, что «перенесение» сильно недооценено его коллегами-психопатологами. И это при всей его нелюбви к Фрейду и психоанализу!
Мы можем сместить наше внимание с эффективности методов на «доказательность специалистов». Может быть, в этой точке, вне зависимости от психотерапевтических направлений, мы можем найти параметры эффективности. Как-то на второй конференции «Психиатрия и психоанализ: клинические диалоги» осенью 2017 года кто-то из аудитории спросил меня, как я оцениваю эффективность специалиста. Я честно ответил, что она характеризуется наличием листа ожидания и высокого гонорара. Сейчас я бы сказал по-другому – востребованностью в обучающих программах и супервизиях: наши коллеги более компетентны в оценке профессиональной эффективности, чем наши клиенты.